Ասս. Բժիշկ Ստոյան Իվանով. Covid-թոքաբորբով հիվանդների գրեթե կեսը զարգանում է թոքերի ֆիբրոզով

Բովանդակություն:

Ասս. Բժիշկ Ստոյան Իվանով. Covid-թոքաբորբով հիվանդների գրեթե կեսը զարգանում է թոքերի ֆիբրոզով
Ասս. Բժիշկ Ստոյան Իվանով. Covid-թոքաբորբով հիվանդների գրեթե կեսը զարգանում է թոքերի ֆիբրոզով
Anonim

Ասս. Բժիշկ Ստոյան Իվանովը ներքին բժշկության, պնևմոլոգիայի և ֆթիզիոլոգիայի մասնագետ է, աշխատում է Սոֆիա քաղաքում։ Նա ունի ավելի քան 40 տարվա փորձ և փորձ սարկոիդոզի ոլորտում: Անցկացնում է շնչառական համակարգի հիվանդությունների կանխարգելիչ հետազոտություններ, ախտորոշում, բուժում և թերապիայի նշանակում։

Հեղինակ է ավելի քան 180 գիտական աշխատությունների և երեք մենագրությունների՝ «Գերզգայուն թոքաբորբ», «Սարկոիդոզ և այլ գրանուլոմատոզներ» և «Թոքերի ցրված ֆիբրոզ»։ Եղել է Pneumology and Phthisiatry ամսագրի գլխավոր խմբագիրը։ Նա ընտրվել է «Դարիկ ռադիոյի» հարցման արդյունքում՝ մասնակցելու «Բուլղարիայի լավագույն բժիշկները» վարկանիշային աղյուսակին՝ պնևմոլոգիայի և ֆթիզիոլոգիայի բնագավառում։

Ասս. Իվանովն ավարտել է Սոֆիայի բժշկական համալսարանը 1975թ.-ին: 1984 և 1986թթ. ստացել է ներքին բժշկության և թոքաբորբի և ֆթիզիոլոգիայի մասնագիտություններ: 1983թ. պրոֆեսոր. Նա մասնագիտացել է թոքերի հիվանդությունների ոլորտում Բեռլինում և Գերմանիայում։

Մասնակցել է թոքերի ցրված պարենխիմային հիվանդությունների գիտական դպրոցի ստեղծմանը։ Մասնակցում է բազմաթիվ ազգային կոնգրեսների և սեմինարների մասնագիտությամբ։

1976թ. դոցենտ Իվանովն ընտրվել է Սոֆիայի բժշկական համալսարանի թոքաբորբի և ֆթիզիոլոգիայի ինստիտուտի ասիստենտ: 1988թ.-ին նա դարձել է Սոֆիայի համալսարանի Սուրբ Սոֆիայի գլխավոր հիվանդանոցի երկրորդ կլինիկայի ղեկավարը, որը ղեկավարել է մինչև 2018թ.: Պրոֆ. Իվանովը Առողջապահության նախարարության թոքերի հիվանդությունների գծով ազգային խորհրդատու էր: Այս պահին նա Սոֆիայի «Վիտա» բժշկական կենտրոնի մասնագետների թիմում է։

Կորոնավիրուսի համաճարակի ընթացքում պարզվել է, որ հիվանդների մոտ 30%-ի մոտ, հատկապես՝ կովիդ-թոքաբորբով հիվանդների մոտ, ի հայտ են եկել որոշակի աստիճանի հոգեկան խանգարումներ՝ անհանգստություն, դեպրեսիա, խուճապի նոպաներ և այլն։Սա հիմնականում պայմանավորված է նրանով, որ շատ հիվանդներ ֆիբրոզի հիվանդությունը կապում են մնացորդային ինչ-որ բանի հետ՝

Բորբոքային պրոցեսի զարգացման անշրջելի և վերջնական փուլ. Ի՞նչ է թոքային ֆիբրոզը և արդյո՞ք այն իսկապես անդառնալի և անբուժելի հիվանդություն է, զրուցում ենք ներքին բժշկության, պնևմոլոգիայի և ֆթիզիոլոգիայի մասնագետ, դոցենտ դոկտոր Ստոյան Իվանովի հետ։

Պրոֆեսոր Իվանովը, որպես թոքային ֆիբրոզով հիվանդների հսկողության և ախտորոշման մեծ փորձ ունեցող մասնագետ, արդյոք նման ախտորոշումը հնարավո՞ր է ծանրացուցիչ գործոն նման հիվանդների մոտ բարձր անհանգստության զարգացման համար:

- Մեզ հարցնում են. Եթե կա ֆիբրոզի նկարագրություն ռենտգենյան ճառագայթում և ժամանակակից համակարգչային տոմոգրաֆիա (CT) հիվանդների գրեթե կեսում, ովքեր ապաքինվել են COVID-թոքաբորբից, արդյունքը հետևյալն է. միայն վատ? Հարկ է ընդգծել, որ ֆիբրոզ տերմինը առկա է նաև հիստոպաթոլոգների և կլինիկական բժիշկների նկարագրություններում, և նրանք դրա մեջ տարբեր բովանդակություն են դնում։

Օրինակ, հիստոպաթոլոգների համար ֆիբրոզ տերմինը նշանակում է թոքերում ֆիբրոբլաստային պրոլիֆերացիայի առկայություն, որը կարող է վերածվել ոչ ներծծվող սպիների, բայց ոչ պարտադիր բոլոր դեպքերում: Պատկերման մասնագետների համար մանր ցանցանման ստվերների տիպի փոփոխությունները (ռետիկուլյարիզացիա), ձգողական բրոնխեեկտազիան և հատկապես բնորոշ նշանավոր միկրո և մակրոկիստիկական փոփոխությունները՝ «մեղրախորիսխ» տեսակի, առավել հաճախ բնութագրվում են որպես ֆիբրոտիկ: Նման փոփոխությունները կարող են տեսանելի չլինել սկզբնական փուլերում ստանդարտ ռադիոգրաֆիայի վրա, և դա լավագույնս երևում է բարձր լուծաչափով համակարգչային տոմոգրաֆիայի (HRCT) վրա:

Բժշկի համար թոքային ֆիբրոզի ախտորոշումը պահանջում է բազմամասնագիտական քննարկում, քանի որ ֆիբրոզի ուղին, ինչպես նաև արդյունքը տարբեր են տարբեր հիվանդությունների դեպքում: Այսպիսով, ֆիբրոզը կարող է դիտվել որպես դինամիկ գործընթաց՝ հնարավոր և՛ լավ, և՛ վատ արդյունքներով:

Ի՞նչն է ավելի առանձնահատուկ հետկովիդային թոքային ֆիբրոզի մասին:

- Ավելի, մասնավորապես, հետկովիդ-թոքային ֆիբրոզում ֆիբրոգենեզի մասին գիտելիքները դեռևս բավարար չեն: Դժվար է ավելի երկարաժամկետ կանխատեսումներ անել դրա վերջնական էվոլյուցիայի մասին: Ավելին, հիվանդության դրսևորումների սպեկտրը մեծապես տատանվում է ասիմպտոմատիկ դեպքերից մինչև միջին ծանրության և կրիտիկական ծանրության սուր շնչառական դիստրես համախտանիշով (ARDS): Սակայն երկարաժամկետ հետևանքների վերաբերյալ հստակություն չկա:

Օրինակ, միևնույն կլինիկական և ռենտգենյան դրսևորումներով վերջնական ելքը տարբեր է՝ ֆիբրոզի փոփոխություններով հիվանդների մեկ երրորդի մոտ 120 օր հետո տեղի է ունեցել պրոցեսի ինքնաբուխ հակադարձ զարգացում։ Սա մեզ ստիպում է ենթադրել, որ, հավանաբար, գոյություն ունի հիվանդության այլ գենետիկ նախատրամադրվածություն՝ ֆիբրոզ:

Հետկովիդային թոքային ֆիբրոզը, կարելի է ասել, ի հայտ է գալիս մի կողմից վիրուսի գործողությունների, իսկ մյուս կողմից՝ իմունային միջնորդությամբ մեզ պաշտպանել փորձողների թոքերի վրա ազդեցության արդյունքում։ «ցիտոկինային փոթորիկով» բացված մեխանիզմները:Սա հանգեցնում է էպիթելիային և էնդոթելիային վնասների՝ ֆիբրոբլաստների, միոֆիբրոբլաստների հետագա կուտակումով և կոլագենի ինտենսիվ նստվածքով:

Այս գործընթացներին զուգահեռ առկա է վասկուլիտի ևս մեկ պաթոգենետիկ դրսևորում՝ ուղեկցող կոագուլոպաթիայով, որն արտահայտվում է թրոմբոզով և արյունահոսությամբ։ Ի վերջո, այս գործընթացները հանգեցնում են հետկովիդային թոքային ֆիբրոզի։

Image
Image

Ասս. Դոկտոր Ստոյան Իվանով

Կարո՞ղ են այս փուլում հայտնաբերել որոշակի ռիսկային գործոններ, որոնք նպաստում են հետկովիդ-թոքային ֆիբրոզի զարգացմանը:

- Հիմնվելով Covid-թոքաբորբով հազարավոր հիվանդների վրա՝ ԱՀԿ-ն պարզել է, որ հիվանդների մոտ 40%-ի մոտ հետկովիդային համախտանիշի հետագա զարգացումը և շնչառական քրոնիկական ախտանիշների համառ դրսևորումները:

Սկզբում, քանի դեռ բավականաչափ կուտակված տվյալներ չեն եղել, և գուցե ենթադրաբար, հիվանդության ավելի երկարաժամկետ ընթացքն ընդունվել է որպես հետկովիդային-թոքային ֆիբրոզի զարգացման հիմնական ռիսկի գործոն։Բայց հետագայում ավելի նոր գիտելիքները ֆիբրոզի զարգացումը հիմնականում վերաբերում են հիվանդության գործընթացի ծանրությանը:

Այս սրությունը առաջանում է սուր շնչառական հյուծման համախտանիշի (ARDS) հետևանք, որը զարգացել է: Հատկապես, երբ այն ավելի երկար է, հանգեցնում է ալվեոլային էպիթելացման, ֆիբրոբլաստների ակտիվացման, կոլագենի նստվածքի և թոքերի նորմալ կառուցվածքի խաթարման:

Սուր շնչառական հյուծում ունեցողների մեկ երրորդը նույնպես հիվանդանում է հետկովիդային թոքային ֆիբրոզով։ Որպես ռիսկի ուղեկցող գործոն՝ ARDS-ով որոշ հիվանդների մոտ ցուցված է ոչ ինվազիվ և ինվազիվ օդափոխության օգտագործումը, որի դեպքում հնարավոր է զարգացնել թոքերի վնասվածք՝ օդափոխիչի հետևանքով, հետագա թոքային ֆիբրոզով::

Ֆիբրոզի զարգացման մեկ այլ նշանակալի ռիսկի գործոն է առաջադեմ տարիքը, հատկապես, եթե առկա են ուղեկցող սրտային հիվանդություն և շաքարախտ: Թեև ավելի փոքր չափով, հետկովիդային թոքային ֆիբրոզը կարող է զարգանալ նաև ավելի երիտասարդ տարիքի մարդկանց մոտ:Նույնիսկ մեղմ կլինիկական դրսևորումներ ունեցողների մոտ կարող են զարգանալ թոքերի զանգվածային փոփոխություններ: Նկարագրվել են ասիմպտոմատիկ դեպքեր այն մարդկանց մոտ, ովքեր եղել են կոնտակտային, բայց բարձր հակամարմիններով, ովքեր հետագայում զարգացել են հետկովիդային թոքային ֆիբրոզ:

Սկզբնական փուլում հիվանդները կարող են առանձնահատուկ գանգատներ չունենալ, սակայն գործընթացի առաջընթացի դեպքում թեթեւ ֆիզիկական ջանքերի ժամանակ ի հայտ է գալիս շնչահեղձություն, որն ուղեկցվում է անդադար չոր հազով։ Հնարավոր է, որ այս սկզբնական փուլում նախնական ֆիբրոտիկ փոփոխությունները չհայտնաբերվեն թոքերի ստանդարտ ռենտգենյան ճառագայթում:

Նման դեպքերում ախտորոշման ընտրության գործիքը բարձր լուծաչափով հաշվարկված տոմոգրաֆիան (HRCT) է: Հիվանդների կեսի մոտ առկա են նաև ֆունկցիոնալ խանգարումներ սպիրոմետրիայի ժամանակ՝ դիֆուզիոն հզորության որոշմամբ։ Հազվադեպ, թոքերի բիոպսիան կարող է անհրաժեշտ լինել պրոգրեսիվ և ատիպիկ դեպքերում:

Image
Image

Թոքերի ի՞նչ այլ առաջադեմ և ֆիբրոզային հիվանդություններով է անհրաժեշտ տարբերակել հետկովիդային թոքային ֆիբրոզը:

- Կարևոր է ուսումնասիրել, թե արդյոք մինչև Covid-ի հիվանդությունը հիվանդը նախկինում չուներ որևէ ֆիբրոզային հիվանդություններ, ինչպիսիք են շարակցական հյուսվածքի որոշ հիվանդություններ: Օրինակ՝ համակարգային սկլերոզով հիվանդների 90%-ի մոտ կարող են նկատվել թոքային ֆիբրոզի դրսեւորումներ։ Նույնը գրանցվում է ռևմատոիդ արթրիտով հիվանդների 30%-ի և խառը շարակցական հյուսվածքի հիվանդությամբ հիվանդների 60%-ի մոտ։

Այս դեպքերում կարևոր թեստը հակամարմինների մի շարք է, որոնք խիստ սպեցիֆիկ են: Մինչդեռ այս հիվանդությունները պետք է տարբերել ֆիբրոմիալգիայից (հոգեգեն ռևմատիզմ), որը բնութագրվում է մկանների և հոդերի ցավերով և քրոնիկ հոգնածությամբ։

Թոքերի ֆիբրոզային փոփոխություններով առաջացող շրջակա միջավայրի գործոններից են պնևմոկոնիոզը և գերզգայուն թոքաբորբը: Ֆիբրոզացնող ազդեցություն ունեցող դեղամիջոցներից են՝ կորդարոնը, մետոտրեքսատը, բլեմիցինը և մոնոկլոնալ հակամարմինները։ Ամենակարևորն է տարբերակումը իդիոպաթիկ թոքային ֆիբրոզից (IPF), որն առավել տարածված է տարեց բնակչության շրջանում և ունի վատ կանխատեսում:

Նրա մոտ ախտորոշումից հետո կյանքի միջին տեւողությունը 2,5-3,5 տարի է։ Այն ունի երկու բնորոշ ֆիզիկական ախտանիշ՝ թմբուկներ և թոքերի հիմքերում ներշնչող զանգեր: Այս կլինիկական բաժնում ամենալայն փորձարկված և բուժման համար պայմանականորեն առաջարկվող երկու հակաֆիբրոտիկ դեղամիջոցներն են, որոնք հաստատված են համապատասխանաբար Եվրոպայում և մեր երկրում:

Ներկայումս կա՞ արդյոք COVID-թոքային ֆիբրոզի հնարավոր պատճառահետևանքային բուժման ապացույց:

- Բուժման տարբեր ռազմավարություններ շարունակվում են փորձարկվել: Առայժմ ոչ մի ապացույց չկա, որ օգտագործված հակավիրուսային դեղամիջոցները հանգեցնում են թոքային ֆիբրոզի զարգացման հավանականության նվազեցմանը: Երկարատև ցածր չափաբաժիններով կորտիկոթերապիան նույնպես չի կանխում ֆիբրոզի զարգացումը:

Մեր երկրում հաստատված հակաֆիբրոտիկ դեղամիջոցներից՝ Pirfenidon (Esbriet) և Nintedanib (Ofeu) պայմանական օգուտ ունեն թոքային իդիոպաթիկ ֆիբրոզի և համակարգային սկլերոզի դեպքում: Նրանք ունեն գործողության այլ մեխանիզմ և ֆիբրոզի առաջընթացը դանդաղեցնելու ունակություն գործընթացի վաղ փուլերում:Առայժմ այս դեղամիջոցներից մեկի օգտագործման փորձ կա սուր շնչառական դիստրես համախտանիշի սկզբնական փուլում՝ հետկովիդային թոքային ֆիբրոզի զարգացումը կանխելու նպատակով։

Հարկ է նշել, որ երկու պատրաստուկներն էլ կարող են դրսևորել լյարդոտոքսիկություն, և դրանցից մեկը, թեև հազվադեպ է, կարող է առաջացնել արյունահոսություն և զարկերակային թրոմբոցային դեպքեր՝ հաշվի առնելով, որ ծանր հիվանդների մոտ COVID-19-ով շատ դեպքերում իրականացվում է նաև հակակոագուլանտային թերապիա. կառավարվում է. Եթե հիվանդները ցույց են տալիս ֆիբրոզի առաջընթաց և զարգացնում են շնչառական անբավարարություն, ապա խստորեն խորհուրդ է տրվում երկարատև տնային թթվածնային թերապիայի և շնչառական ռեաբիլիտացիայի կիրառումը: Երկարաժամկետ առումով հաշվի է առնվում թոքերի փոխպատվաստման հնարավորությունը։

Հաշվի առնելով, որ այս փուլում հետկովիդային թոքային ֆիբրոզի հաջող բուժման ապացույց չկա, և որ հիմնական ռիսկի գործոնը թոքային պաթոլոգիական պրոցեսի ծանրությունն է, կարևոր տարր է ծանր ընթացքը կանխելու հնարավորությունը։ հիվանդության. Առայժմ պատվաստումը ապացուցված կանխարգելիչ միջոց է։ Փաստ է, որ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներում կորոնավիրուսից մահացած հիվանդների ավելի քան 90%-ը չեն պատվաստվել։

Օրինակ, Իսրայելում կատարած ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ ծանր ձևով Covid-ով հիվանդների 93%-ը չի պատվաստվել խթանիչ դոզանով, և նրանցից միայն 7%-ն է ստացել այն: Կարևոր է գնահատել ֆիբրոտիկ պրոցեսի վիճակը՝ պարբերական կլինիկական, պատկերազարդման և ֆունկցիոնալ հետախուզման միջոցով: Անկախ նրանից, թե դա հետընթաց է, կայունանում է, թե առաջընթաց է ապրում, և համապատասխան թերապևտիկ որոշումներ կայացնում:

Ամբուլատոր պրակտիկայում սպասվում է մատչելի և անվնաս բանավոր հակավիրուսային դեղամիջոցների ներդրումը, որը հաստատվել է Եվրոպական դեղամիջոցների գործակալության (EMA) կողմից: Դրանք կիրականացվեն սկզբնական փուլում ծանր հիվանդության վտանգի տակ գտնվող հիվանդների մոտ: Օրինակ, Paxlovid դեղամիջոցը (որն առաջին բանավոր հակավիրուսային դեղամիջոցն էր), ենթադրվում է, որ 89%-ով նվազեցնում է հոսպիտալացումները: Այս կերպ կկանխվի նաև հետկովիդային՝ թոքային ֆիբրոզի զարգացումը։

Խորհուրդ ենք տալիս: